Sở Y Tế Nam Định
BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018
(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)
Bệnh viện: —
Địa chỉ chi tiết: Thị Trấn Cổ Lễ – Huyện Trực Ninh – Tỉnh Nam Định, thị trấn Cổ Lễ, huyện Trực Ninh, Nam Định
Số giấy phép hoạt động:09.TT/SYTNĐ-GPHD Ngày cấp: 05/01/2018
Tuyến trực thuộc: 3.Quận/Huyện
Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ NAM ĐỊNH
Hạng bệnh viện: Hạng III
Loại bệnh viện: Đa khoa
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
- TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ
- TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99%
- TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 249 (Có hệ số: 272)
- ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.06
(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)
| KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC | Mức 1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 | Tổng số tiêu chí |
| 5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: | 0 | 18 | 44 | 19 | 1 | 82 |
| 6. % TIÊU CHÍ ĐẠT: | 0.00 | 21.95 | 53.66 | 23.17 | 1.22 | 82 |
Ngày………tháng……….năm………
| NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên) |
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu) |
BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018
I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG
| Mã số | Chỉ tiêu | Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2018 | Đoàn KT đánh giá NĂM 2018 | Chi tiết |
| A | PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | |||
| A1 | A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) | |||
| A1.1 | Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể | 4 | 0 | |
| A1.2 | Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật | 2 | 0 | |
| A1.3 | Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh | 3 | 0 | |
| A1.4 | Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời | 3 | 0 | |
| A1.5 | Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên | 3 | 0 | |
| A1.6 | Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện | 3 | 0 | |
| A2 | A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) | |||
| A2.1 | Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường | 4 | 0 | |
| A2.2 | Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện | 4 | 0 | |
| A2.3 | Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt | 4 | 0 | |
| A2.4 | Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý | 4 | 0 | |
| A2.5 | Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện | 3 | 0 | |
| A3 | A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | |||
| A3.1 | Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp | 5 | 0 | |
| A3.2 | Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp | 4 | 0 | |
| A4 | A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | |||
| A4.1 | Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị | 4 | 0 | |
| A4.2 | Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân | 4 | 0 | |
| A4.3 | Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác | 4 | 0 | |
| A4.4 | Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế | 0 | 0 | |
| A4.5 | Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời | 3 | 0 | |
| A4.6 | Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp | 3 | 0 | |
| B | PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) | |||
| B1 | B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | |||
| B1.1 | Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện | 2 | 0 | |
| B1.2 | Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện | 2 | 0 | |
| B1.3 | Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện | 3 | 0 | |
| B2 | B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) | |||
| B2.1 | Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp | 2 | 0 | |
| B2.2 | Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức | 4 | 0 | |
| B2.3 | Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực | 3 | 0 | |
| B3 | B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) | |||
| B3.1 | Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế | 3 | 0 | |
| B3.2 | Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế | 3 | 0 | |
| B3.3 | Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện | 3 | 0 | |
| B3.4 | Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế | 4 | 0 | |
| B4 | B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) | |||
| B4.1 | Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai | 3 | 0 | |
| B4.2 | Triển khai văn bản của các cấp quản lý | 4 | 0 | |
| B4.3 | Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện | 3 | 0 | |
| B4.4 | Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận | 4 | 0 | |
| C | PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | |||
| C1 | C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | |||
| C1.1 | Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện | 2 | 0 | |
| C1.2 | Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ | 2 | 0 | |
| C2 | C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | |||
| C2.1 | Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học | 3 | 0 | |
| C2.2 | Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học | 4 | 0 | |
| C3 | C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) | |||
| C3.1 | Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế | 3 | 0 | |
| C3.2 | Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn | 3 | 0 | |
| C4 | C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | |||
| C4.1 | Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn | 2 | 0 | |
| C4.2 | Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 3 | 0 | |
| C4.3 | Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay | 2 | 0 | |
| C4.4 | Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 2 | 0 | |
| C4.5 | Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 4 | 0 | |
| C4.6 | Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 4 | 0 | |
| C5 | C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) | |||
| C5.1 | Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật | 4 | 0 | |
| C5.2 | Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới | 4 | 0 | |
| C5.3 | Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng | 3 | 0 | |
| C5.4 | Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị | 3 | 0 | |
| C5.5 | Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện | 3 | 0 | |
| C6 | C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) | |||
| C6.1 | Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 0 | |
| C6.2 | Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị | 2 | 0 | |
| C6.3 | Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện | 3 | 0 | |
| C7 | C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) | |||
| C7.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 3 | 0 | |
| C7.2 | Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 2 | 0 | |
| C7.3 | Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện | 2 | 0 | |
| C7.4 | Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý | 2 | 0 | |
| C7.5 | Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện | 2 | 0 | |
| C8 | C8. Chất lượng xét nghiệm (2) | |||
| C8.1 | Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh | 3 | 0 | |
| C8.2 | Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm | 3 | 0 | |
| C9 | C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | |||
| C9.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược | 3 | 0 | |
| C9.2 | Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược | 3 | 0 | |
| C9.3 | Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng | 3 | 0 | |
| C9.4 | Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý | 3 | 0 | |
| C9.5 | Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng | 3 | 0 | |
| C9.6 | Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 4 | 0 | |
| C10 | C10. Nghiên cứu khoa học (2) | |||
| C10.1 | Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học | 3 | 0 | |
| C10.2 | Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh | 3 | 0 | |
| D | PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | |||
| D1 | D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) | |||
| D1.1 | Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện | 2 | 0 | |
| D1.2 | Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện | 3 | 0 | |
| D1.3 | Xây dựng văn hóa chất lượng | 3 | 0 | |
| D2 | D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) | |||
| D2.1 | Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh | 3 | 0 | |
| D2.2 | Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục | 3 | 0 | |
| D2.3 | Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa | 3 | 0 | |
| D2.4 | Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ | 3 | 0 | |
| D2.5 | Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã | 2 | 0 | |
| D3 | D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) | |||
| D3.1 | Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện | 3 | 0 | |
| D3.2 | Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện | 2 | 0 | |
| D3.3 | Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện | 3 | 0 | |
| E | PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA | |||
| E1 | E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) | |||
| E1.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh | 3 | 0 | |
| E1.2 | Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh | 3 | 0 | |
| E1.3 | Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF | 3 | 0 | |
| E2.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa | 2 | 0 |
II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG
| KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC | Mức 1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 | Điểm TB | Số TC áp dụng |
| PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | 0 | 1 | 7 | 9 | 1 | 3.56 | 18 |
| A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) | 0 | 1 | 4 | 1 | 0 | 3.00 | 6 |
| A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) | 0 | 0 | 1 | 4 | 0 | 3.80 | 5 |
| A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 4.50 | 2 |
| A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | 0 | 0 | 2 | 3 | 0 | 3.60 | 5 |
| PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) | 0 | 3 | 7 | 4 | 0 | 3.07 | 14 |
| B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 2.33 | 3 |
| B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3.00 | 3 |
| B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | 3.25 | 4 |
| B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 3.50 | 4 |
| PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | 0 | 10 | 19 | 6 | 0 | 2.89 | 35 |
| C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2.00 | 2 |
| C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 3.50 | 2 |
| C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3.00 | 2 |
| C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | 0 | 3 | 1 | 2 | 0 | 2.83 | 6 |
| C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) | 0 | 0 | 3 | 2 | 0 | 3.40 | 5 |
| C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 2.67 | 3 |
| C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) | 0 | 4 | 1 | 0 | 0 | 2.20 | 5 |
| C8. Chất lượng xét nghiệm (2) | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3.00 | 2 |
| C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | 0 | 0 | 5 | 1 | 0 | 3.17 | 6 |
| C10. Nghiên cứu khoa học (2) | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3.00 | 2 |
| PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | 0 | 3 | 8 | 0 | 0 | 2.73 | 11 |
| D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 2.67 | 3 |
| D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) | 0 | 1 | 4 | 0 | 0 | 2.80 | 5 |
| D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 2.67 | 3 |
| PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA | 0 | 1 | 3 | 0 | 0 | 2.75 | 4 |
| E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 3.00 | 3 |
III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN
Đoàn thực hiện tự kiểm tra, đánh giá chất lượng Trung tâm Y tế, khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018 theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế, Sở Y tế tại các văn bản: Quyết định số 6328/QĐ-BYT ngày 18/10/2018 của Bộ Y tế ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018; công văn số 1315/KCB-QLCL và CĐT ngày 24/10/2018 của Cục Quản lý khám, chữa bệnh hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018; Công văn số 1764/KH-SYT ngày 29/10/2018 của Sở Y tế tỉnh Nam Định về triển khai đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018; Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam; Quyết định số 6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 về mẫu phiếu số 1, 2, 3 và tài liệu hướng dẫn phương pháp khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế; Quyết định số 462/QĐ-BYT ngày 01/11/2018 của Trung tâm Y tế huyện Trực Ninh về việc thành lập đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018. Trung tâm Y tế huyện Trực Ninh được thành lập theo Quyết định số 2522 của UBND tỉnh Nam Định ngày 06 tháng 11 năm 2017 trên cơ sở sáp nhập Trung tâm Y tế huyện Trực Ninh và Bệnh viện đa khoa huyện Trực Ninh. Gồm 04 phòng chức năng, 13 khoa và 21 trạm y tế xã, thị trấn thuộc Trung tâm Y tế huyện Tổng số giường bệnh theo kế hoạch: 150 giường, số giường thực kê: 170 giường. -Lãnh đạo Trung tâm đã quan tâm có nhiều nỗ lực thực hiện các hoạt động để cải tiến chất lượng bệnh viện. Năm 2018 đã cải tiến chất lượng một số tiểu mục như; phần A (hường tới người bệnh), phần B (phát triển nguồn nhân lực), phần C (hoạt động chuyên môn) -Trung tâm Y tế đã thực hiện khảo sát người bệnh nội trú, ngoại trú, nhân viên y tế nhập vào phần mềm theo hường dẫn của Bộ Y tế. -Tất cả các khoa phòng đã nỗ lực từng bước cải tiến chất lượng theo các tiêu chí đặt ra (không còn mức 1). -Đã thành lập được tổ dinh dưỡng tiết chế, tuy nhiên hoạt động chưa được hiệu quả. -Đã thiết kế logo, xây dựng trang website. -Đã thực hiện được một số cải tiến như: vạch màu chỉ đường; trang bị camera giám sát; bố trí sắp xếp lại các bộ phận của khu kiểm soát nhiễm khuẩn; tăng bàn khám cho khoa khám bệnh trong đợt cao điểm, triển khai 5S tại một số khoa …
IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
· a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)[No canvas support]
· b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)[No canvas support]
· c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)[No canvas support]
· d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)[No canvas support]
· e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)[No canvas support]
V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN |
| A. Hướng tới người bệnh: -Khuôn viên bệnh viện sạch sẽ, có cây xanh, vườn hoa chiếm diện tích 10 phần trăm, có đài phun nước được vệ sinh thường xuyên. -Bệnh viện đã có biển hiệu đầy đủ, sơ đồ bệnh viện, khoa/phòng; có đánh số thứ tự các khối nhà rõ ràng. -Có khu để xe riêng của người bệnh và nhân viên, có niêm yết giá theo quy định. -Có biển chỉ dẫn, vạch màu cho người bệnh; Có xe lăn, cáng đẩy tại nơi khám bệnh; -Khu chờ của bệnh nhân có bố trí ghế ngồi, quạt, tivi. -Nhà vệ sinh đầy đủ, tương đối sạch sẽ. -Người bệnh vào viện nội trú được nằm mỗi người một giường; Có giường bệnh dành riêng cho đối tượng ưu tiên, người cao tuổi; có buồng bệnh nam nữ riêng biệt. -Phòng bệnh sạch sẽ thoáng mát, được cung cấp đầy đủ vật dụng cá nhân; -Có điều hòa phục vụ tại các khoa cấp cứu, buồng phẫu thuật, thủ thuật. -Có bố trí nước uống và tủ giữ đồ cho người bệnh tại các khoa lâm sàng. -Người bệnh được cung câp thông tin, giải thích, tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh tật, được giải thích rõ ràng khi có các thắc mắc; được tôn trọng quyền riêng tư. -Bệnh nhân đã được hướng dẫn trước khi xét nghiệm, chẩn đoán, đã có tờ giấy hướng dẫn riêng phát cho bệnh nhân -Khoa Khám bệnh có quy trình dựa trên quy trình 1313 do Bộ Y tế ban hành. Có đánh giá thực trạng và cải tiến khám chữa bệnh từ thực trạng trên. Có phương án phân công tăng cường nhân lực, cơ sở vật chất khi bệnh nhân đến khám đông. -Đã tiến hành khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh nội trú và ngoại trú theo đúng quy định; có phân tích tổng hợp số liệu và có báo cáo khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú và công bố kết quả khảo sát hài lòng thông qua giao ban -Bệnh viện đã công khai giá viện phí, niêm yết tại khu vực khoa khám bệnh và thanh toán viện phí, mức thu đúng quy định hiện hành; đã đăng tải thông tin giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật trên trang website của Trung tâm. Có phần mềm thanh toán viện phí nên số liệu thanh toán đầy đủ chính xác. -Công tác PCCC: Bệnh viện đã có nội quy quy định, bố trí trang thiết bị chữa cháy (bình chữa cháy và bể nước để chữa cháy) -Về công tác an ninh trật tự: Bảo vệ trực 24/24h và quy định phương án bảo vệ, năm 2018 không có vụ gây rối làm ảnh hưởng đến nhân viên y tế và người bệnh. -Đã xây dựng quy chế dân chủ và lấy ý kiến tại hội nghị công chức, viên chức. B. Phát triển nguồn nhân lực: -Đã xây dựng đầy đủ kế hoạch phát triển Bệnh viện 5 năm và từng năm, phổ biến cho nhân viên y tế và triển khai thực hiện. -Đã có cán bộ chuyên trách CNTT trình độ đại học, hệ thống phần mềm được lắp đặt đầy đủ , sử dụng tốt vào công tác quản lý và chuyên môn. -Làm tốt công tác xây dựng quy hoạch nguồn cán bộ, công tác đào tạo, đào tạo liên tục, đảm bảo chế độ chính sách đối với cán bộ, viên chức. -Nhân viên y tế được làm việc trong môi trường khang trang sạch sẽ, đảm bảo đủ phương tiện bảo hộ lao động, được cập nhật thông tin về vệ sinh an toàn lao động có các vòi nước, dịch truyền sơ cứu khi xảy ra tai nạn lao động (như hóa chất bắn vào mắt…); Môi trường làm việc thuận lợi như mạng Internet. -Nhân viên y tế được khám sức khỏe định kỳ, có hồ sơ quản lý sức khỏe, đảm bảo đầy đủ chế độ nghỉ phép, nghỉ dưỡng theo đúng quy định, có phong trào xây dựng các hoạt động văn hóa văn nghệ, thể dục thể thao. C. Hoạt động chuyên môn: -Có đầy đủ quy định về quản lý và lưu trữ bệnh án, bảo quản hồ sơ và có sổ ghi chép đầy đủ. -Hồ sơ bệnh án ghi chép theo quy định; có bìa cứng, đảm bảo lưu trữ tốt. -Bệnh viện đã thực hiện được số danh mục kỹ thuật chiếm 70 phần trăm danh mục kỹ thuật được quy định tại Thông tư 43/2013/TT-BYT; đã triển khai áp dụng quy trình điều trị, triển khai thông tin điều trị tới người bệnh. -Năm 2018 đã triển khai 7 kỹ thuật mới. -Đã xây dựng tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh 26 bệnh thường gặp và phổ biến tới các khoa/phòng để xây dựng quy trình kỹ thuật cho chuyên khoa của mình. -Các khoa lâm sàng đã xây dựng phiếu tóm tắt thông tin điều trị và nhân viên y tế đã tư vấn phiếu tóm tắt điều trị cho người bệnh tham gia vào quá trình điều trị. -Đã xây dựng hệ thống báo cáo sự cố y khoa, ghi chép và thống kê đầy đủ. năm 2018 không xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng -Đã có cảnh báo nguy hiểm tại các vị trí có nguy cơ cao. Năm 2018 không có trường hợp nào bệnh nhân bị trượt ngã. -Đã ban hành, triển khai các biện pháp đảm bảo an toàn cho người bệnh, giảm thiểu các sự cố y khoa. -Bệnh viện đã có logo, trang thông tin điện tử để cập nhật hoạt động lịch sử của bệnh viện. -Cấp cứu: Trung tâm Y tế đã đảm bảo phân công nhiệm vụ cho khoa, đảm bảo về giường, thuốc, trang thiết bị thiết yếu và sẵn sàng cấp cứu, có chuông báo gọi từ phòng bệnh, có chuông báo gọi nhân viên y tế. -Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn: Trung tâm Y tế đã thành lập được hội đồng, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn. Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn thuộc khoa Dược-Trang thiết bị vật tư y tế-Kiểm soát nhiễm khuẩn, đã có quy chế hoạt động; đã xây dựng và ban hành các quy trình cơ bản liên quan đến công tác KSNK, có hệ thống khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung và có tiến hành theo dõi, giám sát. -Bệnh viện đã xây dựng chương trình rửa tay và tổ chức hướng dẫn, có hệ thống cung cấp nước sạch trong toàn bệnh viện, xây dựng các bảng kiểm đánh giá các khâu của KSNK và Trung tâm đã tiến hành đánh giá kết quả thực hiện. -Hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động thường xuyên; các tiêu chuẩn đầu ra được kiểm soát chặt chẽ và đảm bảo theo đúng quy định, kiểm định định kỳ 3 tháng/ 1 lần. -Công tác Điều dưỡng: Hội đồng điều dưỡng duy trì hoạt động thường xuyên, hệ thống điều dưỡng trưởng đã hoàn thiện và hoạt động hiệu quả. Phòng điều dưỡng đã triển khai thực hiện công tác điều dưỡng theo đúng kế hoạch, có giám sát, đánh giá và báo cáo định kỳ; Bệnh viện đã quan tâm đến công tác tư vấn giáo dục sức khỏe và chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh trong quá trình nằm viện. -Công tác dinh dưỡng: Bệnh viện đã thiết lập hệ thống dinh dưỡng, đã đảm bảo cơ sở vật chất phục vụ công tác dinh dưỡng tiết chế. -Khoa xét nghiệm có khả năng thực hiện các xét nghiệm thuộc danh mục kỹ thuật được phê duyệt; Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm theo quy định; Đã tiến hành thống kê, phân tích độ lệch chuẩn và triển khai hệ thống QLCL xét nghiệm. -Công tác Dược: Cơ sở vật chất trang thiết bị khoa dược cơ bản đáp ứng điều kiện bảo quản thuốc; Khoa duợc kiểm soát được số lượng thuốc thông qua hệ thống phần mềm QLBV; Khoa dược cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế tiêu hao đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh; Công tác theo dõi, báo cáo ADR được tăng cường. Hội đồng thuốc và điều trị có bình bệnh án định kỳ, thường xuyên, có hướng dẫn bằng hình ảnh danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau LASA, đã tiến hành nghiên cứu phương pháp phân tích, đánh giá sử dụng thuốc ABC/VEN. -Công tác nghiên cứu khoa học: đã triển khai 11 đề tại nghiên cứu khoa học đã được nghiệm thu; có triển khai áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào thực tiễn để cải tiến chất lượng KCB và nâng cao hoạt động của bệnhviện . D. Hoạt động cải tiến: -Đã thành lập Hội đồng, mạng lưới, tổ quản lý chất lượng. -Đã xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng . E. Tiêu chí chuyên khoa Nhi: -Bệnh viện triển khai việc tuyên truyền, hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và thực hiện đúng các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và sơ sinh trong và ngay sau đẻ theo QĐ 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/201 -Bệnh viện đã triển khai được Đơn nguyên sơ sinh tại khoa sản. |
VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI |
| -Chưa có máy phát số tự động. -Chưa có đường trượt ở khu khám bệnh, cận lâm sàng và một số khoa đảm bảo vận chuyển an toàn cho bệnh nhân và người khuyết tật (chỉ có ở khu nhà phẫu thuật, phụ sản, Nhi). -Chưa bố trí được nhân lực chuyên trách về quản lý chất lượng nên hiệu quả còn hạn chế. -Chưa xây dựng và áp dụng quy trình sàng lọc và cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch. -Tỷ lệ điều dưỡng chưa được đào tạo, tập huấn về kỹ năng tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe còn thấp. -Nhân viên thực hiện công tác dinh dưỡng tiết chế còn thiếu và kiêm nhiệm. -Công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn: Chưa có nhân viên chuyên trách cho công tác KSNK; Nước rửa tay của các buồng thủ thuật chưa qua hệ thống xử lý đảm bảo vô khuẩn; Chưa thực hiện phòng ngừa chủ động như tiêm phòng cho nhân viên y tế có nguy cơ cao và phòng tránh các dịch bệnh theo mùa. -Công tác Dược: Kho dược chưa đạt nguyên tắc tiêu chuẩn GSP. 4.Xác định các vấn đề ưu tiên cần cải tiến chất lượng: -Bố trí đủ ghế ngồi chờ cho người bệnh tại khoa khám bệnh, đặc biệt trước cửa các phòng khám và phòng lấy mẫu xét nghiệm. -Lập danh sách các vấn đề cần ưu tiên và có kế hoạch cải tiến đối với kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú, nội trú. -Chưa lập hồ sơ vệ sinh an toàn lao động và đo môi trường lao động định kỳ theo quy định. – Bệnh viện chưa có các biện pháp xử lý bằng các giải pháp vật lý, hóa học, sinh học thường xuyên đối với đài phun nước và những địa điểm có nước. – Bệnh viện xây dựng kế hoạch hợp đồng hoặc tuyển dụng đủ số lượng người làm việc theo biên chế được giao, đặc biệt là các chủng loại điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và bác sĩ. -Chưa có kế hoạch và tổ chức đào tạo tập huấn về kỹ năng tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn chế độ dinh dưỡng người bệnh,.. cho đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh. -Công tác nghiên cứu khoa học : Cần tăng cường khảo sát, đánh giá hiệu quả việc áp dụng sáng kiến, kết quả nghiên cứu khoa học vào thực tế, so sánh trước – sau khi áp dụng. -Năm 2019 Bệnh viện triển khai đánh giá chất lượng phòng xét nghiệm tự công bố cơ sở xét nghiệm đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp I, II. Có kế hoach cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT. -Xây dựng và ban hành các bảng kiểm kiểm tra sự tuân thủ các quy trình kỹ thuật của nhân viên y tế , đặc biệt là bác sỹ. -Bố trí cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng làm việc toàn thời gian. -Đề án/kế hoạch cải tiến chất lượng Trung tâm Y tế cần xây dựng dựa trên nhu cầu cải tiến của các khoa/phòng được các khoa/phòng xây dựng và đề xuất. |
VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG |
| -Bố trí đủ ghế ngồi chờ cho người bệnh tại khoa khám bệnh, đặc biệt trước cửa các phòng khám và phòng lấy mẫu xét nghiệm. -Lập danh sách các vấn đề cần ưu tiên và có kế hoạch cải tiến đối với kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú, nội trú. -Chưa lập hồ sơ vệ sinh an toàn lao động và đo môi trường lao động định kỳ theo quy định. – Bệnh viện chưa có các biện pháp xử lý bằng các giải pháp vật lý, hóa học, sinh học thường xuyên đối với đài phun nước và những địa điểm có nước. – Bệnh viện xây dựng kế hoạch hợp đồng hoặc tuyển dụng đủ số lượng người làm việc theo biên chế được giao, đặc biệt là các chủng loại điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và bác sĩ. -Chưa có kế hoạch và tổ chức đào tạo tập huấn về kỹ năng tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn chế độ dinh dưỡng người bệnh,.. cho đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh. -Công tác nghiên cứu khoa học : Cần tăng cường khảo sát, đánh giá hiệu quả việc áp dụng sáng kiến, kết quả nghiên cứu khoa học vào thực tế, so sánh trước – sau khi áp dụng. -Năm 2019 Bệnh viện cần triển khai đánh giá chất lượng phòng xét nghiệm tự công bố cơ sở xét nghiệm đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp I, II. Có kế hoach cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT. -Xây dựng và ban hành các bảng kiểm kiểm tra sự tuân thủ các quy trình kỹ thuật của nhân viên y tế , đặc biệt là bác sỹ. -Bố trí cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng làm việc toàn thời gian. -Đề án/kế hoạch cải tiến chất lượng Trung tâm Y tế cần xây dựng dựa trên nhu cầu cải tiến của các khoa/phòng được các khoa/phòng xây dựng và đề xuất. |
VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG |
| -Bố trí đủ ghế ngồi chờ cho người bệnh tại khoa khám bệnh, đặc biệt trước cửa các phòng khám và phòng lấy mẫu xét nghiệm. -Lập danh sách các vấn đề cần ưu tiên và có kế hoạch cải tiến đối với kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú, nội trú. -Chưa lập hồ sơ vệ sinh an toàn lao động và đo môi trường lao động định kỳ theo quy định. – Bệnh viện chưa có các biện pháp xử lý bằng các giải pháp vật lý, hóa học, sinh học thường xuyên đối với đài phun nước và những địa điểm có nước. – Bệnh viện xây dựng kế hoạch hợp đồng hoặc tuyển dụng đủ số lượng người làm việc theo biên chế được giao, đặc biệt là các chủng loại điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và bác sĩ. -Chưa có kế hoạch và tổ chức đào tạo tập huấn về kỹ năng tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn chế độ dinh dưỡng người bệnh,.. cho đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh. -Công tác nghiên cứu khoa học : Cần tăng cường khảo sát, đánh giá hiệu quả việc áp dụng sáng kiến, kết quả nghiên cứu khoa học vào thực tế, so sánh trước – sau khi áp dụng. -Năm 2019 Bệnh viện cần triển khai đánh giá chất lượng phòng xét nghiệm tự công bố cơ sở xét nghiệm đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp I, II. Có kế hoach cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT. -Xây dựng và ban hành các bảng kiểm kiểm tra sự tuân thủ các quy trình kỹ thuật của nhân viên y tế , đặc biệt là bác sỹ. -Bố trí cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng làm việc toàn thời gian. -Đề án/kế hoạch cải tiến chất lượng Trung tâm Y tế cần xây dựng dựa trên nhu cầu cải tiến của các khoa/phòng được các khoa/phòng xây dựng và đề xuất. |
IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG |
| Năm 2019 Bệnh viện khắc phục những tồn tại, nhược điểm đã nêu ở trên. Lập kế hoạch cải tiến chất lượng Bệnh viện với các mục tiêu, chỉ tiêu theo thứ tự ưu tiên xuất phát từ nhu cầu và phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị; Phân công trách nhiệm đôn đốc giám sát đánh giá giữa kỳ; Có biện pháp khắc phục để kế hoạch được thực hiện đúng tiến độ./. |
Ngày………tháng……….năm………
| NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên) |
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu) |